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Nomde code L'AAEMS soit l'Association amicale des étudiants en médecine de Strasbourg. « Mais entre nous, c'est l'Amicale tout court », confie Sylvain Montalvo, président de l'association depuis le 20 avril. « Notre logo, même s'il date un peu, nous représente assez bien avec une tête de mort, pour la médecine, arborant la faluche, coiffe traditionnelle des étudiants français ». Rappelde l’ordre du jour: 1. Approbation du compte-rendu de la réunion du 5 septembre 2012 2. Point d’actualité sur la CCN51 3. Tour des régions 4. Présentation de l’avancée des travaux ATIH sur la qualité des données du RIM-P 5. Présentation de l’étude sur l’absentéisme des patients en hôpital de jour en Ile-de-France 6 Ilsdisposent de services temps plein en hospitalisation psychiatrique pour des patients aux prises avec des troubles addictifs sévères et en Soins de Suite et de Réadaptation en Addictologie. NOS TARIFS D’HOSPITALISATION Affiche Hospitalisation 2022 Les Établissements de Soins Filtrer par type Filtrer par pathologie Filtrer par public nonton film suzzanna bernapas dalam kubur full movie lk21. Série La réforme des Institutions » 5 Réviser ou refonder ? Les errements de la pensée instrumentale constitutionnelle Par Floran Vadillo Notre vie politique raffole des constitutions et des débats constitutionnels. S’y épanouissent notre légicentrisme légendaire et notre goût immodéré pour les changements de régime. Les cathédrales juridiques ainsi produites n’atteignent jamais la perfection recherchée et finissent toutes par lasser ou indisposer. La Cinquième République n’échappe pas à la règle à peine née, elle était déjà réformée, sitôt à l’œuvre, elle concentrait les critiques les plus féroces et, parfois, les plus opposées. A ce titre, lorsque René Capitant lui reprochait de ne point avoir totalement rompu avec les régimes libéraux, François Mitterrand dénonçait un régime d’exception. Et aucune réalisation n’a permis de tempérer les remontrances. Car, dans les silences du texte ou les méandres de la pensée juridique, sont venus se lover une culture politique et des pratiques institutionnelles qui ont achevé de façonner le visage de notre régime politique. En effet, la fortuité et la contingence humaine ont exacerbé les potentialités/malfaçons originelles le pouvoir exécutif a concentré toujours plus de pouvoirs, privant le Parlement de son rôle de contre-pouvoir et de l’envie de l’exercer. En particulier, la figure présidentielle a accaparé l’attention au moyen d’une personnification du pouvoir toujours plus aiguë, dont on a fini par croire qu’elle correspondait à une concentration des moyens de l’Etat entre les mains du Président de la République. Ce faisant, notre système politique s’est perdu dans la mesure où il ne s’épanouit pleinement que dans le charisme du chef de l’Etat qu’il abîme dans la quotidienneté de l’action politique. En effet, à créditer le Président de la République de tous les pouvoirs, à attendre de lui la solution à toute difficulté, l’on a oublié qu’il ne possédait en propre que de faibles capacités d’action, trop souvent traduites par des coups de projecteurs sur certains sujets, reléguant dans l’ombre quantité d’autres. Dès lors, la déception induite par une omnipotence factice a d’autant plus abîmé la Cinquième République qu’aucun acteur n’est parvenu à croître aux côtés du chef de l’Etat ou contre lui. Or, loin de dissiper ces vaines espérances, les Présidents de la République, confrontés à l’amertume des citoyens, ont renforcé les causes de cette dernière en tentant ce que Brigitte Gaïti a nommé une sortie charismatique des crises politiques [1] In Brigitte GAÏTI, De Gaulle, prophète de la Cinquième République, Paris, Presses de Sciences po, 1998, p. 19. ». Le raisonnement, ouroborique, se mue en cercle vicieux. L’actuel chef de l’Etat en fait l’expérience depuis plusieurs semaines. Fleurissent en réponse les propositions d’amendements constitutionnels, de changements de régime ou la recherche désespérée de l’homme providentiel qui viendra combler les béances de ses prédécesseurs. Mais la pensée instrumentale constitutionnelle s’avère d’un faible secours, comme Jacques Donnedieu de Vabres l’exprimait en son temps au sujet de la Constitution de la IVème République Les constituants et leurs successeurs ont été de mauvais jardiniers. Séduits par le parfum des roses, ils ont coupé les églantiers et greffé sur leurs vieux troncs des rosiers. Mais leur espérance a déçu le rêve. Au bout de cinq à six ans, les églantiers ont de nouveau fleuri au lieu des roses ». Dans ces conditions, seule compte la culture politique, celle qui anime les citoyens au moment d’effectuer des choix, celle qui guide les responsables politiques issus de ces choix. De fait, réformer le régime suppose une Réforme plus spirituelle que matérielle. Renoncer à l’illusion d’un seul, promouvoir la délibération et la contrainte des pouvoirs requièrent une nouvelle éducation politique plus qu’une nouvelle Constitution. Une République anachronique par Paul Alliès Les anniversaires sont l’occasion de mesurer l’épreuve du temps. Concernant la Vème République, les soixante ans qu’elle a atteint lui confèrent l’avantage de la durée. Presque autant que la IIIème République. D’où un concert de louanges sur sa plasticité, gage d’une stabilité institutionnelle rassurante dans un contexte de profonds changements politiques et sociaux. Cela ne saurait faire oublier qu’elle reste une démocratie à part, sans précédent dans notre histoire constitutionnelle et sans équivalent dans le monde des sociétés comparables. Une République anachronique. Au lieu d’être un motif de fierté, ce caractère devrait nous faire réfléchir sur la responsabilité de ce régime dans la sécession civique qui ronge, plus qu’ailleurs, le pays. Singulière dans notre histoire, la Vème République l’est dès lors que, présidentialiste, elle conserve un noyau dur parlementaire la responsabilité du Gouvernement devant le Parlement. Trois cohabitations se sont chargées de démontrer l’efficience de cette dimension dans laquelle le Premier ministre a pu exercer le pouvoir que lui donnent les articles 20 et 21 de la Constitution. C’est là le socle de la souplesse que les thuriféraires du texte lui attribuent. Sauf que cela représente 9 années sur 60 de cette histoire. Le reste du temps est celui d’une irrésistible dynamique du présidentialisme le temps d’une irresponsabilité croissante de l’Exécutif centré sur un président qui gouverne sans pour autant pouvoir être atteint par une quelconque procédure. C’est un retour à la Restauration et à la Charte du 14 août 1830 où la personne du roi était dite inviolable et sacrée » et détenait seule la puissance exécutive ». Si bien que la déclaration estivale de l’actuel président de la République dans l’affaire Benalla Le seul responsable, c’est moi et moi seul. Qu’ils viennent me chercher » apparaît au mieux comme une forfanterie adolescente aucune procédure ni aucune institution ne peut aller chercher » le chef de l’Etat. Singulière, cette surpuissance l’est dans le concert des régimes démocratiques. Aucun des treize autres pays de l’Union Européenne qui élisent leur président au suffrage universel direct ne connaît une telle concentration et centralisation du pouvoir. Si bien que quelques libéraux en ont fait le procès en temps réel tels Raymond Aron ou Jean-François Revel. Ils dénoncèrent, en vain, un absolutisme inefficace » où le président ne décide pas de tout mais de ce qu’il veut décider, jusque et y compris le choix de 223 emplois de direction de la SNCF ou l’Opéra de Paris jusqu’au Consul général de Los Angeles sans oublier le procureur général de Paris et bien d’autres encore. La société de cour » ainsi produite, sécrète une étiquette qui régit les sommets de l’Etat, loin de la méritocratie républicaine. Le contraste avec les contre-pouvoirs établis par le régime présidentiel des Etats-Unis est spectaculaire imagine-t-on en France le scénario qu’illustre la nomination du juge Brett Kavanaugh à la Cour Suprême ?. Le problème est que l’efficacité de ce pouvoir est d’autant plus limitée que son irresponsabilité est illimitée. Quels que soient le parti ou la personnalité des présidents, ceux-ci sont généralement menacés d’impuissance traduite par l’effondrement de leur cote de popularité sondagière un an après leur élection. Ils nourrissent la confusion des pouvoirs, l’illisibilité de la politique par la société. C’est en cela que la Vème République, comparée aux régimes homologues, apparaît comme un système anachronique mais aussi exotique et de basse intensité démocratique. Anachronique, elle l’est de par les conditions de sa naissance, quand la France était encore un empire colonial et méconnaissait la Communauté européenne. Elle a satisfait alors le désir d’homme providentiel, reproduisant les traits du bonapartisme, singularité hexagonale qu’a bien analysé Patrice Gueniffey comme symptôme d’immaturité [2] Napoléon et De Gaulle, deux héros français, Paris, Perrin, 2017.. Elle est aujourd’hui en complète rupture avec la société de la connaissance, de l’horizontalité des réseaux sociaux, de l’interactivité des groupes et des individus ; si bien que la figure du président devient improbable que ce soit dans son hystérisation, sa banalisation ou son rajeunissement. Exotique, elle l’est tout autant puisque la France est le seul régime en Europe et au-delà à pratiquer un tel présidentialisme où l’absence de morale, le climat de complaisance ou de complicité, de résignation est au principe de ce régime où les institutions sont confisquées par un souverain unipersonnel et sa bureaucratie » Pierre Mendès France. 1974. De basse intensité démocratique elle le reste, tellement elle repose sur l’irresponsabilité générale, politique et pénale d’un chef de l’Etat qui gouverne sans avoir à rendre de comptes, peut changer comme il le veut de politique sans rien devoir à sa majorité parlementaire. Il contamine ainsi tous les niveaux du système jusqu’à sa périphérie, celle des Exécutifs locaux. Sans doute est-il possible de faire évoluer ce régime en équilibrant les pouvoirs au sein de l’Exécutif ; en revenant aux articles 20 et 21 de la Constitution; en donnant le pouvoir de dissolution au Premier ministre ; en élisant les députés à la proportionnelle personnalisée comme en Allemagne ; en étendant le mandat unique dans le temps pour que les parlementaires puissent contrôler le gouvernement. Ce sont là des marches pour accéder enfin à un régime parlementaire stable, fort et équilibré où le Premier ministre est effectivement responsable devant sa majorité au Parlement. Encore fait-il admettre que la Vème République n’est pas la fin de la riche histoire constitutionnelle de la France. On rappellera à ce sujet la théorie classique du doyen Maurice Hauriou qui distinguait en 1923 deux cycles successifs à partir de 1789 et, en chacun, d’entre eux, trois périodes la primauté des assemblées, la réaction exécutive, la collaboration des pouvoirs ». Maurice Duverger, reprenant ce classement, constatait en 1970 que la République n’avait été parfois la Ière et la IIème qu’une forme transitoire de passage d’une période à une autre mais qu’elle était devenue l’enveloppe incluant la succession des trois formes. Ne serions-nous pas alors dans un troisième cycle, ouvert en 1946 par une période de primat des assemblées, parvenus au terme d’une période de réaction exécutive » qui semble avoir épuisé toutes ses ressources ? La République française pourrait rejoindre alors le peloton européen où elle fait encore exception en accédant à sa troisième période, celle de la collaboration équilibrée des pouvoirs. Ce serait l’avènement d’une VIème République dotée d’institutions obéissant à un régime de responsabilité réciproque, donc un régime de type primo-ministériel. En ces temps où renaissent les aspirations à l’autoritarisme, le changement de République reste donc plus que jamais d’actualité. Sage Vème République par Jean-Philippe Derosier Sans lui reprocher tous les maux, on l’associe à de nombreux mots déséquilibrée, antidémocratique, hyperprésidentialiste, coup d’État permanent, Parlement godillot. C’est oublier qu’en six décennies d’existence, et au moment où elle souffle sa soixantième bougie, la Constitution de la Ve République a gagné en maturité, en démocratie et en modernité. Ses institutions ont trouvé leur équilibre. Nostalgiques du passé, las d’une politique qu’ils ne sont pas parvenus à contester lors des échéances électorales, d’aucuns reprochent à la Ve République ses excès, son dirigisme présidentiel, son Parlement incapable de s’y opposer ou son Premier ministre effacé. Comme si les vingt-quatre Gouvernements qu’a connus la IVe République en seulement douze années d’existence étaient moins excessifs. Comme si un chef de Gouvernement à la merci d’une Assemblée incontrôlable était plus affirmé. Comme si la démocratie n’était que le demos, le peuple et sa représentation dans toute sa diversité, en oubliant le kratos, le gouvernement et la nécessité de prendre alors des décisions en dirigeant les affaires du pays. D’autres soutiennent que les instruments de la rationalisation tels le recours à l’article 49, alinéa 3 de la Constitution ou le droit discrétionnaire de dissolution, couplés au fait majoritaire, apparu en 1962 et qui garantit l’existence d’une majorité claire et stable à l’Assemblée nationale, ne seraient plus appropriés à une démocratie parlementaire d’aujourd’hui. Pourtant, quoi de plus démocratique que l’élection populaire de celui ou celle appelée à diriger la politique de la Nation au cours d’un mandat de cinq ans ? Quoi de plus parlementaire que la confirmation ou l’infirmation du pouvoir du Président et de son étendue lors des élections législatives ? Car c’est bien le Président de la République, d’abord, élu au suffrage universel direct, qui fixe la politique qu’il s’engage à suivre, poursuivre et mettre en œuvre au cours de son mandat. Et ce sont bien les élections législatives, ensuite, qui vont confirmer, infléchir ou infirmer l’étendue du pouvoir présidentiel, en fonction de l’importance et de la nature de la majorité qu’elles feront naître. Si la majorité est absolue, le pouvoir sera à l’avenant ou presque, mais cela ne durera qu’un temps et procèdera, là encore, de la volonté même des électeurs. Si elle n’est que relative, acquise de justesse ou résultant d’une coalition, le pouvoir sera à son image, ainsi que les électeurs l’auront souhaité. Comme toujours. C’est bien cela faire preuve de maturité, de qualités démocratiques et de modernité. Voire de sagesse, ce à quoi la Ve République, avec ses douze lustres, est bien en droit de prétendre. Et c’est incontestablement faire preuve de sagesse que d’être conscient que l’on peut encore évoluer, renforcer la démocratie, affermir sa modernité. Il serait évidemment présomptueux de prétendre que notre Constitution est parfaite et qu’il n’y faut rien changer. Elle peut encore gagner en maturité, en appelant les responsables politiques à davantage de responsabilité et les parlementaires à davantage de rigueur. Elle peut aussi renforcer la démocratie, en assurant une meilleure représentativité, au Sénat notamment. Elle peut toujours se moderniser, en se saisissant pleinement du numérique, pour en faire un instrument, un atout et même un attribut de la démocratie. Mais, alors même qu’elle célèbre le soixantième automne » depuis celui de sa promulgation, l’âge de la retraite n’a certainement pas encore sonné. Et si l’on se voyait reprocher ici un enthousiasme débordant, voire excessif, on répondra qu’il est pleinement assumé, en ce jour anniversaire, au regard d’institutions qui fonctionnent efficacement. Car cette Constitution sait répondre aux attentes des électeurs, n’en déplaise à ceux qui la contestent c’est leur droit le plus précieux et le plus respectable, mais qui ne convainc pas une majorité, du moins à ce jour. Néanmoins, les écouter pour évoluer, c’est encore faire preuve de sagesse et promettre une longévité plus grande encore à la Ve République. Si vous ressentez le besoin de consulter un Psychiatre, vous pouvez contacter Centre René Capitant située au 8 r lanneau, 75005 PARIS. En prenant rendez-vous chez une psychologue professionnel, vous êtes assurée d'être accompagné dans vos questionnements, interrogations et problèmes personnels. 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Accueil > Mots-clés > Premier niveau > Espace ECOLE, ÉDUCATION ECOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTÉ, ÉCONOMIE ECONOMIE SOCIALE ET SOLIDAIRE ECOUTE ECOUTE TÉLÉPHONIQUE ECOUTE, EMPATHIE, RELATION SOIGNANT-SOIGNÉ, RELATION MÉDECIN-PATIENT, RELATION THÉRAPEUTIQUE ECRANS EDUCATEUR, ÉDUCATRICE, TRAVAIL ÉDUCATIF EDUCATION POPULAIRE EDUCATION THÉRAPEUTIQUE EFFECTIFS EFFONDREMENT, COLLAPSOLOGIE EGALITÉ DES CHANCES ELUS LOCAUX EMANCIPATION EMPATHIE EMPLOI, EMPLOI PRÉCAIRE, TRAVAIL À TEMPS PARTIEL EMPRISE ENCADREMENT ENFANCE EN DANGER ENFANT, PÉRINATALITÉ ENFERMEMENT ENGAGEMENT ENSEIGNEMENT ENTENDEURS DE VOIX ENTOURAGE, FAMILLE ENTREPRENEUR DE CAUSE ENVIRONNEMENT, POLLUTION, SANTÉ ENVIRONNEMENTALE, PATHOLOGIES ENVIRONNEMENTALES, MALADIES ENVIRONNEMENTALES ÉMERGENTES EPIDÉMIOLOGIE, ÉPIDÉMIE EPISTÉMOLOGIE EQUIPE SOIGNANTE, TRAVAIL EN ÉQUIPE EROS ESPACE ESPACE PUBLIC ESPÉRANCE ESSAI CROISÉ INDIVIDUEL ESSAIS CLINIQUES ESSENCE DU SOIN ESTHÉTIQUE DOCUMENTAIRE ESTIME, MÉSESTIME DE SOI ETHIQUE ETHNOLOGIE ETRANGERS ETRANGERS MALADES ETUDES DE CAS ETUDIANT EUGÉNISME EUTHANASIE, SUICIDE ASSISTÉ EVALUATION EVALUATION, CONTRÔLE EVÈNEMENT INDÉSIRABLE, EFFET INDÉSIRABLE, IATROGÉNIE, FAUTE, ERREUR MÉDICALE EVIDENCE-BASED MEDICINE, EBM EXERCICE LIBÉRAL EXERCICE PLURIPROFESSIONNEL EXIL EXPATRIATION EXPÉRIENCE, PRATIQUE PROFESSIONNELLE EXPÉRIMENTATION EXPERT, EXPERTISE EXPERTISE PSYCHIATRIQUE EXPOSITION IN UTERO EXPRESSION EXPULSION EXTERMINATION Des citoyens, soignants, chercheurs, patients, s’interrogent sur le soin et la santé dans toutes ses composantes conditions de vie, de travail, environnement et défendent une politique de santé qui permette à tous l’accès à des soins de qualité. 1Au moment où l’Agence technique de l’information hospitalière ATIH modifie les règles de codage de l’activité en hôpital de jour psychiatrique définissant une demi-journée par une présence d’au moins trois heures et une journée par celle d’au moins six heures, et invitant à coder les soins de moins de trois heures sous forme d’actes ambulatoires, il est opportun d’apporter des éléments d’information et de réflexion à propos de ce qui est désigné sous l’appellation apparemment simple d’ activité ». Nous ne développerons pas ici le problème réglementaire posé par ces consignes pour les établissements dont l’autorisation de fonctionnement ne porte que sur les soins à temps partiel et qui se trouvent néanmoins conviés à comptabiliser une activité ambulatoire, ni la question de la cohérence entre bases de données, du fait de l’invitation à coder des demi-journées dans le RIM-P, là où l’assurance maladie ne connaît que des journées. Les premières estimations montrent que les nouvelles règles conduisent dans la plupart des cas à une baisse du nombre de journées comptabilisées. Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens CPOM restant basés sur des objectifs exprimés en nombre annuel de journées, il conviendra de prendre en compte la nouvelle situation lors de la rédaction des prochains CPOM. Y aura-t-il alors une baisse des moyens ? Au moment où cet article est écrit, il est trop tôt pour le dire. De même, il est trop tôt pour connaître l’éventuel impact sur le fonctionnement des hôpitaux de jour du nouveau mode de description, tout système descriptif étant porteur d’une norme implicite. En revanche, il est certainement temps de montrer aussi précisément que possible en quoi consiste concrètement l’activité des hôpitaux de jour psychiatriques décrite sous l’angle de leurs modalités de fréquentation. 2Dans ce but nous rapportons les résultats d’une enquête conduite dans un large échantillon d’établissements d’Île-de-France. La région Île-de-France compte 181 hôpitaux de jour en psychiatrie, parmi lesquels 41 relèvent du statut associatif. Depuis plusieurs années, la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne Fehap et l’Union régionale interfédérale des organismes privés sanitaires et sociaux Uriopss ont conjointement organisé des réunions pour confronter et analyser les pratiques en hôpital de jour psychiatrique. Le présent travail rend compte de l’étude la plus récente conduite dans ce cadre, à propos des différents modes de fréquentation par les patients, après deux enquêtes préalables réalisées en 2007 et en 2009. La présente étude a été conduite avec l’appui technique du département d’information médicale de l’Association des services inter associatifs ASIA.Méthode3Grâce à un logiciel spécifique écrit par ASIA, vingt établissements ont recueilli en détail leur fréquentation du 18 octobre au 17 décembre 2010 quatorze hôpitaux de jour pour enfants ou pour adolescents, quatre pour adultes et deux de psychiatrie du sujet âgé. Certains ont fourni des données sur une période un peu plus étendue. Les contrôles de qualité ont été effectués en trois temps, d’abord en soumettant à chaque établissement, pour relecture, la synthèse de ses données, puis en effectuant diverses requêtes, et enfin lors de la discussion du rapport complet [2]. Ce rapport présente de manière synthétique puis de manière détaillée par établissement la fréquentation programmée et réalisée. L’écart négatif entre les deux absences des patients est détaillé selon les motifs d’absence. Ceci permet de décrire des profils de fréquentation par établissements ainsi que des types de profil liés aux patients. 4Par convention, dans cette étude, la journée d’activité correspond à une journée passée par un patient à l’hôpital de jour ou deux patients chacun une demi-journée.Nombre et âges5Les informations portent sur 823 patients, pour un total de 701 places théoriques figure 1. En excluant les entrées et les sorties au cours de la période d’enquête, les patients pris en charge ont été 754 ; l’analyse des types de profils liés aux patients porte exclusivement sur ce dernier groupe. Le nombre de patients suivis dans chaque établissement varie de 17 à 76 médiane à 39 ; moyenne à 41. Le plus jeune patient est âgé de 3 ans et le plus âgé a 93 ans. La répartition des âges ne permet pas d’opérer de séparation entre les établissements pour enfants ou adolescents et ceux pour adultes il y a un important chevauchement des âges. En effet, les établissements pour adolescents continuent les soins pour certains patients devenus adultes jusqu’à 21 ans et d’autres s’adressent à la fois aux adolescents et aux jeunes adultes de 14 à 25 ans comme de 18 à 26 ans. De plus, les établissements pour adultes accueillent des patients à partir de 18 ans. Ces derniers établissements se caractérisent toutefois par l’âge le plus élevé parmi les patients accueillis, toujours situé au-delà de 50 ans. En revanche, les hôpitaux de jour de psychiatrie du sujet âgé se distinguent des autres, puisque le patient le plus jeune en psychiatrie du sujet âgé a 60 ans, cependant que le plus âgé en établissement pour adultes a 58 1Répartition des âges des patientsRépartition des âges des patientsLes places théoriques6Le nombre de places théoriques par établissement varie de 15 à 62, la moyenne est de 35 et la médiane de 34 figure 2. Les établissements pour enfants sont plus petits que ceux pour adultes respectivement, les moyennes sont de 33 et 42,5, et les médianes de 28 et 36,5. La diversité des situations se confirme avec la confrontation entre le nombre de places théoriques et la moyenne des journées d’activité programmée. Les deux ne sont à peu près égaux que dans un établissement sur deux 8 sur 20. Dans dix cas, l’activité est inférieure à ce nombre, et dans deux autres, l’activité lui est supérieure. Les résultats sont presque les mêmes en comparant avec la médiane au lieu de la moyenne. Si au lieu de comparer avec la moyenne des journées, on examine maintenant le nombre total de patients soignés, ce nombre n’est analogue au nombre de places que dans un quart des cas six sur vingt, cependant que treize hôpitaux de jour reçoivent un nombre de patients supérieur ou très supérieur au nombre de places plus du double dans un cas, et un en reçoit nettement 2Nombre de places théoriques total = 701Nombre de places théoriques total = 701Des modes très divers de fréquentations programmées7Les écarts entre le nombre de places théoriques, le nombre de journées et le nombre de patients s’expliquent en partie par la diversité des modes de fréquentation figure 3. Le premier facteur contribuant à cette diversité tient à la grande souplesse de programmation des soins, et concerne donc la fréquentation prévue ou programmée. Sept établissements ne pratiquent que des journées entières. Les 13 autres combinent les soins en demi-journée et en journée. Dans l’échantillon, aucun ne pratique uniquement des demi-journées, mais il existe à Paris au moins un établissement de ce type n’ayant pas participé à l’enquête fondé par René Diatkine dans le 13e arrondissement sous le nom d’unité du soir, il n’est ouvert qu’après les heures de classe. De plus, les hôpitaux de jour pratiquent largement les soins séquentiels, dans lesquels la présence du patient n’est pas prévue chaque jour d’ouverture. Un seul établissement reçoit tous les patients chaque jour d’ouverture, et sept accueillent plus des trois quarts des patients de cette manière. Les établissements pratiquant uniquement des soins séquentiels à l’exception d’un unique patient qui vient tous les jours sont tous deux spécialisés en psychiatrie du sujet 3Les places et la moyenne des journées programméesLes places et la moyenne des journées programmées8La modulation des soins programmés en journées et demi-journées d’une part et en soins séquentiels ou non d’autre part se traduit d’un établissement à l’autre par une grande variété des modes de fréquentation prévus. Cette modulation produit encore une autre conséquence au sein du même hôpital de jour, il y a rarement un effectif nombre de patients et une activité nombre de journées d’activité stables de jour en variabilité des journées prévues9Dans chaque établissement, le nombre de journées programmées varie d’un jour à l’autre entre un minimum et un maximum figure 4. D’un établissement à l’autre, cet écart varie de 0 à 40 avec une moyenne et une médiane de 14. Toutefois, ces résultats incluent des événements rares, dont le cumul fortuit produit momentanément une valeur particulièrement faible ou élevée. Afin d’éliminer les valeurs extrêmes exceptionnelles, un calcul est réalisé à partir des quartiles pour chaque hôpital de jour, un classement dispose en ordre croissant les nombres de journées programmées par jour d’ouverture. Quatre groupes sont constitués de manière à comporter chacun le même nombre de jours d’ouverture. En examinant l’écart entre le premier et le troisième quartile on mesure la dispersion de l’activité programmée pour la moitié des jours d’ouverture. Cet écart représente l’oscillation de base de l’activité d’un jour d’ouverture à un autre, sachant qu’à cette oscillation de base s’ajoutent des événements plus amples mais moins fréquents. Pour en estimer les conséquences concrètes dans les établissements, il faut tenir compte de leur taille plus l’activité par jour d’ouverture est faible, plus la variabilité est proportionnellement importante, et plus elle est sensible dans la vie quotidienne. Pour mesurer ce phénomène, il faut comparer l’ampleur de l’oscillation de base à la médiane du nombre de journées programmées. La moitié des établissements présente une oscillation de base inférieure à 15 % de la médiane des journées d’activité prévues ; pour l’autre moitié, cette oscillation est supérieure à 15 %. L’oscillation peut alors être importante, jusqu’à 30 % dans trois cas. Un établissement singulier se distingue de tous les autres, avec une oscillation proche de 100 % 91 % cet établissement pour enfants reste ouvert tous les week-ends et pendant toutes les vacances scolaires ; il reçoit alors un faible nombre de patients. L’oscillation de base est nettement de plus grande ampleur dans les établissements pour adultes environ 20 % que dans ceux pour enfants environ 10 %. Rappelons à nouveau que des évènements plus amples mais moins fréquents viennent s’ajouter à ces variations de 4Oscillation de base par rapport à la médiane des journées programméesOscillation de base par rapport à la médiane des journées programméesLes journées réalisées dans les établissements10Il existe en permanence des écarts entre les journées programmées et les journées réalisées figure 5. Une particularité des hôpitaux de jour en psychiatrie tient à la place importante des absences, lorsqu’un patient ne vient pas alors que sa venue est programmée. C’est pourquoi l’étude Fehap-Uriopss s’appelle Enquête 2010 sur les absences en hôpital de jour en psychiatrie, même si elle porte en fait sur tous les aspects de la 5Journées réalisées par rapport aux programméesJournées réalisées par rapport aux programmées11Toutefois, le nombre de journées peut être supérieur aux prévisions certains hôpitaux de jour s’organisent pour recevoir les patients qui se présentent en dehors de leur programme de soins. Ce phénomène particulier existe dans dix établissements de l’échantillon, mais il a une ampleur notable dans trois d’entre eux seulement, tous trois pour adultes. Dans l’ensemble, ce phénomène reste marginal un seul des vingt établissements de l’échantillon réalise un nombre de journées d’activité supérieur au nombre programmé 108 %. Il s’agit de l’un des hôpitaux de jour pour adultes. 12Au total, le nombre de journées réalisées représente en moyenne 87 % du nombre de journées programmées médiane à 89 %. La plus forte proportion est de 95 % et la plus faible de 60 %. L’absentéisme non programmé est plus important dans les établissements pour adultes moyenne et médiane à 80 % que dans ceux pour enfants moyenne et médiane à 90 %. Cette différence s’explique notamment par le fait que les enfants sont conduits par d’autres personnes les parents ou un service de transport, cependant que la venue des adultes dépend entièrement des journées réalisées selon le profil des patients13Du point de vue des patients, parmi les 754 patients pris en charge tout au long de la période de recueil, un quart 26 % n’a présenté aucune absence imprévue, et plus du tiers 37 % a été absent moins de 10 % des journées programmées figure 6. C’est dire que plus du tiers des patients 37 % a été absent plus que 10 % des journées 6Proportion des patients absents au plus 10 % des journées programméesProportion des patients absents au plus 10 % des journées programmées14D’un établissement à l’autre, la proportion de patients absents moins de 10 % de leurs journées programmées varie beaucoup de 8 % à 93 % de l’effectif – moyenne à 64 % et médiane à 72 % figure 7. D’autre part, la proportion de patients absents de manière imprévue plus de la moitié de leurs journées programmées varie selon les établissements de 0 % à 35 % de leur effectif moyenne à 7 % et médiane à 5 % ; elle est égale ou supérieure à 10% de leur effectif dans six hôpitaux de 7Proportion des patients absents plus de 50 % des journées programméesProportion des patients absents plus de 50 % des journées programmées15Nous avons étudié les 3 motifs d’absence suivants 1 – Les absences liées au projet de soins16Parmi les motifs d’absence figure 8, il convient de mentionner d’abord les stages, les formations, la scolarisation presque toujours à temps partiel voire très partiel, et le travail le plus souvent en milieu protégé. Il s’agit d’absences programmées, faisant partie du projet de soins, et qui ne sont donc incluses dans aucun des calculs ci-dessus. Leur caractère toujours épisodique et parfois limité dans le temps s’ajoute aux oscillations des présences effectives déjà décrites. La variabilité d’un établissement à l’autre est considérable ces absences programmées varient de 0 % à 85 % de l’ensemble des absences médiane à 19 % et moyenne à 27 %. La dispersion est plus grande dans les établissements pour enfants que dans ceux pour 8Part des absences liées au projet de soinsPart des absences liées au projet de soins2 – Les absences liées à la pathologie psychique17Parmi les absences non programmées figure 9, celles qui entraînent la plus forte baisse des journées d’activité sont liées à la pathologie psychique des patients. Elles représentent globalement 7 % des journées d’activité programmées, mais dans trois établissements il s’agit d’un peu plus de 15 %, et dans un autre elles en représentent le tiers 34 %. Un seul hôpital de jour pour enfants voit ses journées programmées diminuer de plus de 15 % pour ce motif, alors que c’est le cas dans trois des quatre établissements pour 9Part des absences liées à la pathologie psychiquePart des absences liées à la pathologie psychique3 – Autres motifs d’absences non programmées18Parmi les autres motifs d’absence non programmées, le plus fréquent est lié à d’autres pathologies par exemple la grippe. Viennent ensuite les événements liés à la vie familiale, et en particulier le fait que les familles ne respectent pas les dates officielles des vacances, partent plus tôt ou reviennent plus tard. La situation particulière de la Région parisienne fait que les difficultés de transport sont une cause non négligeable d’absences non programmées. Enfin, certaines absences sont liées à des démarches données chiffrées sont évidemment liées à l’échantillon, qui n’est pas représentatif des hôpitaux de jour d’Île-de-France et à plus forte raison de l’ensemble du pays. Elles sont également liées à la période de recueil elles auraient sans doute été différentes sur une plus longue durée. La comparaison avec les études menées par la Fehap et l’Uriopss en Île-de-France en 2007 et en 2009 confirmerait ce point s’il en était besoin. Ainsi par exemple, sur 12 établissements inclus dans l’enquête en 2007, l’absentéisme lié aux troubles psychiques était globalement de 6,2 % ; en 2009, sur 15 établissements, ce même taux était de 10,7 % rappelons qu’en 2010, il est de 7,3 %. Il n’est donc pas question de généraliser ces résultats. Toutefois, l’étude présente un grand intérêt par les tendances qu’elle indique et par la compréhension qu’elle permet. 20Nous supposons que les tendances constatées dans cette étude peuvent être transposées sans changement notable aux hôpitaux de jour de statut public, mais non aux établissements privés à but lucratif. Ces deux hypothèses méritent d’être testées par des études et travail de soins21Avant toute discussion des résultats, il convient de revenir sur la notion administrative d’activité, qui se borne à comptabiliser des journées de présence. Cette notion n’est pas superposable au travail de soins. Les contacts avec la famille, la coordination entre soignants, et les rencontres avec les partenaires ont souvent la même fréquence et la même intensité quelle que soit la durée effective de présence du patient dans la semaine. Bien plus, une absence et donc la baisse d’activité au sens du RIM-P ou de la facturation peut être l’occasion d’un travail de soins supplémentaire, pour accompagner un patient au cours d’une insertion scolaire ou professionnelle, ou pour aller à son domicile s’enquérir d’une éventuelle aggravation. Il en va de même pour l’aide apportée à un patient dont les soins à temps partiel ont pris fin, mais qui reste fragile dans son nouveau soins adaptés à chaque cas22Le premier point qui se dégage est l’adaptation à chaque cas de la fréquentation programmée. Chaque programme de soins venue en journée ou en demi-journée, chaque jour d’ouverture ou de manière séquentielle est organisé en fonction du patient concerné, en tenant compte de sa pathologie et de ses activités en dehors de l’hôpital de jour. Dans chaque établissement, le cumul de ces programmes individuels s’exprime globalement par une variabilité plus ou moins importante des présences programmées d’un jour à l’ fait partie des soins23Qu’il soit prévu ou non, l’absentéisme fait partie des soins. L’insertion des patients dans des activités scolaires ou professionnelles en dehors de l’hôpital de jour est un facteur essentiel du projet de soins. Il peut s’agir d’une insertion régulière, par exemple d’une journée par semaine, ou d’une période définie au cours des soins, comme lors d’un stage. Dans ce dernier cas, il est rarement possible d’utiliser cette absence pour une prise en charge supplémentaire. D’autre part, la pathologie psychique est en elle-même une cause majeure d’absentéisme. Admettre en hôpital de jour un adulte désinséré socialement ou un enfant déscolarisé, c’est par définition s’exposer à ce que la fréquentation soit irrégulière. Dans sa remarquable thèse pour le doctorat en médecine, Marie Delahaye [1] étudie un total de 100 adolescents soignés dans un hôpital de jour psychiatrique. Elle montre notamment que la prise en charge est marquée par une difficulté d’inscription aux soins pour 53 % de la population ». D’une manière générale, les difficultés à sortir de chez soi et à participer à une activité partagée sont des symptômes fréquents chez les patients souffrant de troubles psychiatriques, pour qui la notion de fréquentation régulière ne va pas de soi. C’est précisément sur cette dimension que travaillent les descriptive de la fréquentation de vingt hôpitaux de jour d’Île-de-France pendant deux mois montre sans ambiguïté à quel point les définitions administratives peinent à cerner l’organisation effective des soins. Ni le nombre de places ni le nombre de journées ne donnent la moindre idée, même approximative, de la complexité sous-jacente. Il serait regrettable que la diversité constatée dans la présente étude conduise les financeurs à édicter des règles pour uniformiser la fréquentation des hôpitaux de jour. Toute tentative administrative de limiter la comptabilisation du travail soignant aux journées de présence effective risque de conduire à une uniformisation des programmes de soins individuels indépendamment des besoins des patients et à une sélection des patients les plus aptes à éviter les absences imprévues c’est-à-dire souvent les patients les moins perturbés ou les moins désinsérés. Il ne faut pas restreindre l’accès aux hôpitaux de jour en écartant les cas les plus complexes, bien au contraire. Des études antérieures ont montré le manque de places pour les cas les plus graves, qu’il s’agisse des soins psychiatriques ou du secteur médico-social il n’y a pas de suppléance entre champ sanitaire et champ médico-social les déficits structurels s’additionnent » [3]. La fréquentation en hôpital de jour psychiatrique dépend principalement de deux facteurs d’une part la définition de programmes de soins adaptés à chaque cas et d’autre part l’indispensable absentéisme programmé ou imprévu. Ce sont là deux composantes essentielles des projets thérapeutiques. La diversité des projets thérapeutiques est une richesse et non un obstacle. Seule leur analyse méthodique peut aider à comprendre et à améliorer les soins dispensés dans les hôpitaux de jour psychiatriques et peut enrichir la pertinence du dialogue médico-administratif. Il importe en effet que le modèle descriptif des hôpitaux de jour soit compatible avec la nécessaire variabilité liée à l’individualisation du programme de soins et intègre la contrainte et le travail liés aux absences du patient. 25Cette analyse ne prendra tout son sens qu’une fois placée dans le cadre plus large du parcours des personnes. Tous les patients qui fréquentent les hôpitaux de jour psychiatriques sont inscrits dans des parcours de longue durée, qui incluent d’autres soins psychiatriques, des prises en charge médico-sociales, des périodes d’insertion scolaire ou professionnelle, etc. Certes il est légitime d’étudier les méthodes et les processus thérapeutiques ; de même il est utile d’envisager méthodiquement l’allocation des ressources. Il est tout aussi indispensable de s’intéresser au sort effectif des personnes dans leur parcours. Toutefois, il existe un grave déséquilibre dans la répartition des moyens de recherche, et les rares études portant sur le parcours effectif des personnes ne reçoivent pas l’attention qu’elles méritent. Une méthode très propice aux progrès de la connaissance dans ce domaine est la cohorte prospective, telle qu’elle a été pratiquée en Île-de-France pour l’accès aux institutions des enfants et adolescents avec autisme ou troubles apparentés [4], qui a permis de décrire pour près de 500 patients la réalité des parcours institutionnels sur cinq années. De telles études sont indispensables pour l’amélioration des aides et des soins au long cours, comme pour la planification par territoire plutôt qu’établissement par établissement. 26Liens d’intérêts les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’ étude n’aurait pas été possible sans la participation active des vingt établissements volontaires Centre René Capitant ; Hôpital de jour Gombault Darnaud ; Association Vivre, Centre Denise Croisant ; Hôpital de jour pour adolescents de l’ASM13 ; École expérimentale de Bonneuil ; Centre du Parc de Saint-Cloud ; Hôpital de jour géronto-psychiatrique Bach SPASM ; Espace jeunes adultes SPASM ; Hôpital de jour géronto-psychiatrique Boussingault SPASM ; La Grange Batelière ; Centre Mogador SPASM ; Centre de traitement et de réadaptation SPASM ; Aurore, Centre Psychothérapique Dutot ; APEI, L’Envol ; Fondation de Rothschild, Hôpital de jour Serge Lebovici ; Hôpital de jour Yves Por’cher, Mutuelle La Mayotte ; Centre Jean Macé ; Centre Etienne Marcel ; CMPA Neufmoutiers en Brie ; Centre Marie Abadie. Pour joindre le standard 05 55 92 60 00 7/7j – 24h/24 Suivez-nous sur Facebook

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